Borreliose: IDSA-Leitlinienautoren und NRZ-Leiter äußern sich zum “Borreliose-Krieg”

IDSA LeidlinienUnter der Überschrift: “Lyme-Borreliose: Die Herausforderung, korrekt zu sein” nehmen die IDSA-Leitlinienautoren Wormser, Klempner, aber auch Dr. Fingerle (NRZ) Bezug auf den Artikel von Kullberg et al., der im niederländischen Journal of Medicine veröffentlich wurde: Tired of Lyme wars.

Dabei stützen sie sich argumentativ überwiegend auf die Klempner-Studien.

Übersetzung ohne Gewähr: B. Jürschik-Busbach © 2012. Maßgebend ist das Original: http://www.njmonline.nl/getpdf.php?t=a&id=10000790

Wormser, Fingerle & Co. schreiben u. a.: Dieser Leitartikel von Kullberg et al. werde als ein Appell zu Ausgewogenheit und Vernunft angesichts des “Kriegs” gegen diese Infektionskrankheit präsentiert. Dabei stehe der Leitartikel aber im Gegensatz zu einem Übersichtsartikel (Lyme Borreliose), der in der gleichen Ausgabe veröffentlicht wurde und der Revisionen der Dutch CBO Behandlungsleitlinien vorausnimmt, die in Verbindung mit niederländischen Borreliose-Patientengruppen entwickelt wurden und 2011 veröffentlicht werden sollten.

Und weiter:

Wir alle sind uns mit Kullberg et al. einig, dass das Feld durch eine sachliche und abwägende Berücksichtigung der Evidenz gut bedient wäre und dass Ärzte ihren Patienten aufmerksam zuhören und dass sie rationale Schlüsse, basierend auf Evidenz, ziehen sollten, um dann die angemessene Behandlung zu empfehlen.

Leider enthält der Artikel einige Aussagen, die diesen Standards nicht entsprechen. Kullberg et al. verwenden irreführende Dualitäten, um ihre Argumente zu untermauern. Der zweite Satz gibt den Ton an: “ob persistierende Erschöpfung, kognitive Dysfunktion, und Schmerzen im Bewegungsapparat “richtige Krankheiten” sind und mit einer persistierenden Infektion zusammenhängen”. Eine solche Aussage stellt zwei unterschiedliche Konzepte nebeneinander. Patienten mit solchen Beschwerden haben eine klinisch relevante Störung, und sie müssen geeignet behandelt werden. Jedoch leidet an einem oder mehreren solcher Symptome ein beträchtlicher Anteil der erwachsenen Bevölkerung (> 20%), die bei der überwiegenden Mehrheit nicht auf Basis einer chronischen Infektion erklärt werden können. Das wird durch viele Studien zur Ätiologie des CFS gezeigt. Die Nachweise zeigen auch, dass eine persistierende Infektion nicht die Erklärung für vergleichbare, subjektive Symptome bei Patienten ist, die zuvor mit Lyme-Borreliose diagnostiziert und behandelt wurden.

Kullberg et al. machen auch Aussagen, die falsch sind. Sie behaupten, es sei wenig über den Therapieerfolg bei Patienten mit verspäteter Diagnose oder verspäteter Behandlung gegen Bbsl bekannt.

Allerdings werden die meisten Patienten mit Lyme-Arthritis
verzögert diagnostiziert, da die durchschnittliche Zeit vom
Beginn der Infektion mit B. burgdorferi sensu stricto bis zur
Entwicklung der späten klinischen Manifestation sechs
Monate beträgt. Dennoch das durchschnittliche Ergebnis der Antibiotikabehandlung in der Regel sehr gut und sehr gut verstanden, wie es umfassend in vielen klinische Berichten dokumentiert ist; die meisten davon wurden in den Leitlinien zur Lyme Borreliose (2006) der IDSA zusammengefasst.

Natürlich kann kein Medikament, einschließlich Antibiotika, die  entstandenen Gewebeschäden in den Gelenken, Nerven und der Haut rückgängig machen. Eine frühe statt verzögerte Behandlung ist vermutlich wünschenswert, so wie es der Erfolg in der Prävention der Lyme-Arthritis bei Patienten mit Erythema migrans zeigt, der häufigsten Manifestation der frühen Lyme-Borreliose, die mit Antibiotija behandelt wird.

Kullberg et al. behaupten, es sei nicht bekannt, ob eine längerwährende antibiotische Behandlung von Patienten mit ungeklärten Symptomen nach der Borreliose-Standard-Therapie  vorteilhaft sei. Dies ist in Nordamerika nicht der Fall, da
die veröffentlichten Ergebnisse von vier NIH-geförderten placebokontrollierten Therapiestudien entweder keinen Nutzen oder wenn überhaupt, nur einen bescheidenen Vorteil zeigten. Jeder mögliche Nutzen wird von den Risiken überwogen. Auch wenn die Borrelienspezies in Europa vielfältiger sind als in Nordamerika,  ist nicht zu erwarten, dass diese Schlussfolgerungen in Europa, anders als vorgeschlagen ausfallen, wie die Ergebnisse einer finnischen Studie über eine verlängerte Antibiotika-Therapie zeigen.

Kullberg et al. übergehen die Ergebnisse der Klempner-Studien, in denen die Therapie mit 30 Tagen parenteralem Ceftriaxon (2 g/Tag), gefolgt von weiteren 60 Tagen oral verabreichtem Doxycyclin (200 mg/Tag) keinen Nutzen brachte (verglichen mit Placebo). Um diese wichtigen Erkenntnisse “wegzuerklären”, behaupten Kullberg et al.,  die Studien seien vorzeitig eingestellt worden und man habe es versäumt, über den primären Erfolgspunkt zu berichten. Beide Behauptungen sind falsch. Die Studien endeten aufgrund der Empfehlungen einer unabhängigen Data and Safety Monitoring Kommission, nach einer geplanten Zwischenauswertung der ersten 107 aufgenommenen Patienten, im Hinblick darauf, dass es
höchst unwahrscheinlich sei (<5%), dass ein signifikanter Unterschied in der Behandlungswirksamkeit zwischen den Gruppen beobachtet werden würde, wenn man die geplanten 260 Patienten vollständig rekrutieren würde.

In der Veröffentlichung ihrer Ergebnisse erklären Klempner et al. explizit: “Der primäre klinische Endpunkt war der Anteil der Patienten, deren Zustand folgendermaßen kategorisiert wurde: verbessert, unverändert, und schlechter auf der Grundlage der zusammengefassten Ergebnisse für die mentalen und physischen Komponenten des SF-36 bei 180 Tagen. Patienten, die von der Studie zurücktraten, wurden als “verschlechterter Gesundheitsstatus” kategorisiert. So war es speziell die Intent-to-treat-Analyse,
die keine signifikanten Unterschiede beim primären Endpunkt in der verlängerten Nachbehandlung bei den Gruppen zeigte, die ein Placebo erhielten.

Ferner, im Einklang mit diesen Ergebnissen und vielleicht
ebenso wichtig: Klempner et al. fanden – basierend auf über 700 Proben von 129 Patienten (Kultur und PCR-Assays) bei Patienten mit persistierenden Symptomen keinerlei Hinweise auf eine persistente B. burgdorferi sensu stricto-Infektion.

Sie fanden auch keinen Nachweis einer Ixodes scapularis-übertragenen Co-Infektion mit Anaplasma phagocytophilum oder Babesia microti, die die Symptomatik hätte erklären können.

Kullberg et al. erwähnen diese Erkenntnisse nicht in ihrem Leitartikel, obwohl sie betonen, wie wichtig es sei, angemessene Versuche zu untrnehmen, um einen Rückfall oder eine persistierende Infektion auszuschließen. Kullberg et al. vermuten, dass serologische Tests zum Nachweis von Antikörpern gegen B. burgdorferi sensu lato suboptimal seien und weisen auf einen kürzlich in den Niederlanden erschienenen Artikel hin, der inkonsistente Ergebnisse zwischen den verschiedenen getesteten Assays zeigt. Leider weist diese Studie eine Reihe von potenziell erheblichen methodischen Bedenken auf, nicht zuletzt die, dass die Patientengruppe schlecht definiert wurde, worauf bereits andere Wissenschaftler in den Niederlanden hinwiesen.

Wenn jedoch die Anmerkungen und Schlussfolgerungen von Kullberg et al. in Bezug auf serologische Tests als Unterstützung für den Bedarf korrekter Validierung von diagnostischen Tests, bevor sie in der Routine-Patientenversorgung angewendet werden, ausgelegt wird, stimmen wir völlig überein. Die Verwendung entsprechend validierter Tests in Verbindung mit Überlegungen von Pre-und Post-Test-Wahrscheinlichkeiten ist in der serologischen Diagnostik der meisten klinischen Manifestationen der Lyme-Borreliose, wenn es nicht um ein Erythema migrans geht, extrem wichtig – sowohl in den Vereinigten Staaten als auch in Europa.
Schließlich bezeichnen Kullberg et al. die Verwendung des Begriffs “Post-Lyme-Krankheitssyndrom” als hinterlistig; eine ungewöhnliche, wenn nicht sogar unangemessene Wortwahl für einen Leitartikel in einer medizinischen Zeitschrift.

Für den Begriff “Post-Lyme-Borreliose-Syndrom” gibt es eine veröffentlichte Definition, die in der medizinischen Literatur und in internationalen Leitlinien weit verbreitet ist. Generell wird damit ein bestimmter medizinischer Zustand beschrieben, ohne irgendwelche Annahmen über die dabei beteiligten Mechanismen.

Im Gegensatz dazu muss der undefinierte Begriff “chronische Lyme-Borreliose” eindeutig von wohldefinierten späten Manifestationen der Lyme-Borreliose wie Acrodermatitis oder späte Neuroborreliose unterschieden werden. Er hat auch ganz unerschiedliche Bedeutung für verschiedene Menschen und basiert auf der Annahme einer persistenten Infektion, für die es keine gültigen, wissenschaftlichen Beweise in dieser Patientengruppe gibt.

Die Definition eines Post-Lyme-Syndroms wurde entwickelt, um einen Rahmen für zukünftige Forschung zu schaffen und die diagnostische Unklarheit in Studienpopulationen zu reduzieren.

Der Nachweis, dass man an einem gewissen Punkt unter einer B. burgdorferi-Infektion leidet/ gelitten hat, ist eine absolute Voraussetzung für diese Fall-Definition. Solch ein inhärent sinnvoller Standard ist etwas ganz Anderes als der, der für “chronische Lyme-Borreliose” von vielen im Gesundheitswesen verwendet wird, die mit diesem Begriff argumentieren.

Tatsächlich werden in den Vereinigten Staaten die Mehrzahl der Patienten mit unbestimmten Antibiotika-Therapien auf “Chronische Lyme-Borreliose” behandelt, die gar keinen gültigen Nachweis auf eine B. burgdorferi sensu stricto-Infektion haben. Lyme-Borreliose- Aktivisten in den Vereinigten Staaten haben ein Problem mit dem Begriff “Post-Lyme-Syndrom”, weil sie glauben, es vermittelt die Botschaft, dass keine aktive Infektion die anhaltenden Beschwerden erklärt. Tatsächlich ist es jedoch der mikrobiologische und klinische Nachweis, den Klempner et al. zusammengestellt haben und der durch Ermittler bestätigt wurde, und nicht der Begriff per se, der solche Schlussfolgerungen gewährleistet.

B. Jürschik-Busbach © 2012
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6 Kommentare zu Borreliose: IDSA-Leitlinienautoren und NRZ-Leiter äußern sich zum “Borreliose-Krieg”

  1. Zeckenstich-Borreliose: Die verschwiegene Epidemie - 9 LEBEN Verlag meint:

    Danke Margot, für den Hinweis! :-)

  2. Klaus Brutsch meint:

    Wiviele müssen denn noch Leiden bevor endlich was getan wird?
    EIN SKANDAL.

  3. edbo meint:

    Vielen Dank fuer diese beiden Artikel! Ich finde die letzten Saetze im urspruengl. Artikel von Kullberg wirklich sehr einfuehlsam und zutreffend:

    “Patients with chronic fatigue and persistent symptoms
    after having had a B. burgdorferi infection are persons who
    seek help and should not be turned away at the doorstep.
    We as doctors should not blame them for our limited
    capacity to address unexplained physical symptoms.”

    Wenn die Medizin nicht weiss, woran die Betroffenen leiden, warum schaut denn keiner mal genauer hin? Selbst wenn es keine persistierende Infektion sein sollte (wie die IDSA-Autoren behaupten), sollte man meinen, dass 30 Jahre ausreichen sollten, um das “PLDS” zu erforschen. Bei einem derartig grossen wissenschaftlichen Fortschritt freut man sich als Betroffener auf die naechsten 30 Jahre Forschung. :-)

    Ich schliesse mich Herrn Brutsch an, ein Skandal !

  4. Diese Wortspielerei/ Wortklauberei Post-Lyme-Syndrom oder chronische Borreliose trägt maßgebend zum Leid von Millionen Borreliose-Kranker Menschen in Amerika/Europa bei.

    Darum stellen sich viele schmerzgeplagte Patienten die Frage,was ist der ursächliche Grund für diesen medizinischen Skandal?
    In 30 Jahren entwickelte sich dieser Skandal zur Kriegserklärung an Infizierte und chronisch Kranke.
    Darum bitte ich um den Beweis:

    “DIE ERDE IST EINE SCHEIBE
    UND EINE CHRONISCHE BORRELIOSE GIBT ES NICHT”

    • Thomas H. meint:

      Ich kann Euch allen nur beipflichten.
      Es ist nicht nur ein Skandal, es ist ein riesengrosse Sauerei, wie tagtäglich mit schwerkranken Menschen in unserem Land umgegangen wird.
      Es ist dringend an der Zeit, dass politisch Verantwortliche aufwachen, schnellstmöglich Gelder einstellen zur Forschung, Diagnostik und Therapie.
      An Borreliose erkranken können auch Sie, liebe politisch Verantwortliche, Ihre Kinder und Ihre Enkelkinder …

  5. Klaus Brutsch meint:

    kämpfen bis zum bitteren Ende.

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